Oryg.: TUTAJ
Powiązanie “prawa do śmierci” z oddawaniem organów otworzyło straszliwą Puszkę Pandory.
Jeśli w Stanach Zjednoczonych odnawiasz prawo jazdy, oglądasz wiadomości telewizyjne czy weźmiesz do ręki gazetę nie da się ominąć kampanii namawiającej nas do podpisywania karty dawcy organów. Widzimy niezliczone historie mówiące o zmartwionych krewnych, którzy zostali pocieszeni przez swego bliskiego, który zgodził się na oddanie swoich organów a po jego tragicznej śmierci dołączają się do nich wdzięczni ludzie, których życie zostało zmienione przez ten „dar życia”. Czy jednak w tej zrozumiałej żarliwości, aby ratować czy przedłużać życie jak największej ilości istnień ludzkich, nie zostają przekraczane pewne etyczne granice?
Przykładem niech będzie mało znana, lecz niepokojąca rewolucja, która zaczęła się w tej dziadzinie na początku lat 90tych. W coraz większej ilości szpitali w Stanach Zjednoczonych oraz innych krajach po cichu jest wprowadzana, oprócz przekazywania organów po stwierdzonej śmierci mózgu, nowa procedura teraz nazywana “donation after cardiac death” (DCD) („przekazywanie organów po śmieci sercowej”). Stało się możliwe powiązanie tak zwanego „prawa do śmierci” z oddawaniem organów. Teraz lekarze w Belgii wykorzystują kryterium DCD do decydowania o tym czy nastąpiła śmierć, aby pobrać ograny po dokonanej eutanazji[i] .
Czym jest DCD?
W roku 1993 całe wydanie Kennedy Institute of Ethics Journal[ii] zostało poświęcone dyskusji nowego obszaru związanego z oddawaniem organów – pacjentom, których mózg nie przestał funkcjonować, lecz których życie jest sztucznie podtrzymywane, którzy uważani są za przypadki nie rokujące nadziei na przetrwanie czy możliwe do przewidzenia „normalne życie”. W tych przypadkach pacjent lub rodzina zgadają się na odłączenie podtrzymania życia i nie podejmuje się reanimacji. Taki pacjent przenoszony jest na salę operacyjną, gdzie urządzenia zostają wyłączone. Gdy (bądź jeśli p.niżej) oddech i praca serca zostaną zatrzymane na okres około jednej godziny, lekarze odczekują zazwyczaj jeszcze 2 minuty przed ogłoszeniem zgonu spowodowanego zatrzymaniem akcji serca (cardiac death), a nie mózgu. Organy takiego pacjenta są przekazywane do transplantacji. W tamtym czasie nazywano to „oddawaniem organów po zatrzymaniu akcji serca (dosł.: non-heart-beating organ donation (NHBD)), lecz od tamtej pory, niektórzy utrzymywali, że termin jest mylący i nazwę zmieniono na „oddawanie organów po śmierci sercowej” (dosł.: donation after cardiac death (DCD)). Niemniej, skoro serce zostało przeszczepione i jest oczywiste, że nie jest martwe, to obecnie powstaje propozycja [iii], aby zmienić tą nazwę na „oddawanie organów po zatrzymaniu oddychania” przy równoczesnym zachowaniu akronimu DCD (dosł.: donation after circulatory death).
Procedura NHBD/DCD nie była powszechnie znana do roku 1997. Wtedy to wielu widzów zostało zszokowanych wyświetleniem wpływowego programy telewizyjnego pt.: „60 minut”, w którym ujawniono mało znaną politykę zwaną NHBD, wprowadzoną w niektórych szpitalach, która mogła dopuścić do tego, że organy były pobierane od osób, które mogły być, używając słów narratora, Mike Wallace, „nie całkiem martwe”.
W programie zbadano możliwość, jaką daje polityka NHBD, pozwalająca lekarzom przerywać podtrzymywanie życia lub przepisać być może szkodliwe leki niektórym pacjentom – których można by prawdopodobnie uratować – i pobrać od nich organy do transplantacji używając do tego kryterium śmierci sercowej. Pod koniec tego programu Wallace przewidywał, że w wyniku jego programu jest mało prawdopodobne, aby dalsza praktyka stosowania NHBD nie została zatrzymana, lecz mylił się.
Program wywołał chwilową burzę kontrowersji, prowadzącą do spadku ilości przekazywanych organów i wywołując silną krytykę programu ”60 minut” przez pewne organizacje transplantacyjne. Wynik był taki, że Instytut Medycyny (IOM) został poproszony o dokonanie oceny polityki NHBD/DCD. Powstały dwa sprawozdania, kolejno w latach: 1997[iv] oraz 2000[v] wspierające NHBD/DCD pewnymi szczególnymi wytycznymi.
W pierwszym sprawozdaniu nie potępiono tej praktyki, lecz zamiast tego wprowadzono zalecenia między innymi takie, aby przed pobraniem organów, wprowadzić dłuższe, do 5 minut, oczekiwanie po zaprzestaniu akcji serca i oddechu, co uspokoiło media i publiczne zainteresowanie tematem.
Niemniej, drugie sprawozdanie pokazało, że dużo z tych zaleceń, o ile nie wszystkie, nie były rutynowo przestrzegane. W drugim sprawozdaniu IOM przyznano nawet, że zdania zostały podzielone na opcję zastosowania NHBD dla pacjenta, który jest przyłączony do respiratora, lecz świadomy i który chce, aby zatrzymano utrzymujące życie urządzenia.
Późniejsze sprawozdanie z 2009 roku pt.: „Controversies in the Determination of Death: A White Paper by the President’s Council on Bioethics: [vi], ponownie zajęło się zbadaniem kryteriów śmierci mózgu oraz procedury NHBD/DCD. Dokonano wtedy alarmujących odkryć dotyczących praktyki pobierania organów takich jak skrócenie w niektórych przypadkach DCD okresu oczekiwania przed pobraniem organów do 75 sekund, co nie przeszkodziło temu, żeby oba kryteria pobierania organów zostały w raporcie poparte. Tak więc kontrowersje wokół oddawania organów zostały w rzeczywistości ograniczone do bioetyków i transplantologów, aż do niedawna.
Problemy etyczne
Niemniej jednak w marcu 2011 roku granice zostały pchnięte jeszcze dalej przez propozycję przedstawioną przez Organ Procurement and Transplantation Network (US), zalecającą zmiany zasad DCD. Propozycja zatytułowana: Proposal to Update and Clarify Language in the DCD Model Elements. Affected/ Proposed Bylaw”[vii], wprowadzała jedną ważna zmianę, która dopuszczała by procedurę DCD stosować do pacjentów o nieuszkodzonym mózgu, będących na podtrzymaniu życia przy pomocy respiratora, którzy cierpią na „końcowe stadium choroby mięśniowo-szkieletowej, choroby płuc bądź uszkodzenia górnej części kręgosłupa”, którzy zgodzą się na oddanie organów. Znikło wymaganie „oceny czy śmierć jest prawdopodobna (po wyłączeniu urządzeń podtrzymujących życie) w okresie czasu koniecznym do pobrania organów, ponieważ „nie ma standardów, które pozwalają na realne oszacowanie prawdopodobieństwa śmierci w określonym przedziale czasu”. Każdy szpital ustanawia swoje własne akceptowalne przedziały czasu na pobranie organów” [viii]. To tylko dwie z proponowanych zmian.
Choć ta propozycja była otwarta na publiczną dyskusję do czerwca 2001 roku, pozostała niezauważona aż do 19 września 2011, kiedy to „Washington Post” opublikował artykuł pt.: „Changes in controversial organ donation method stir fears”[ix] (Zmiany w kontrowersyjnej metodzie oddawania organów wzbudzają obawy”) i kontrowersja wokół NHBD/DCD ponownie wybuchła. .
O ile etycy mętnie mówią na temat szczegółów NHBD/DCD to nadal nie zostało podniesione kluczowe pytanie: Czy „zasada martwego dawcy”, której mają przestrzegać transplantolodzy nie została zdemoralizowana przez nową definicję śmierci? W jaki sposób lekarze mają decydować, który pacjent jest „w wystarczająco beznadziejnym stanie” i umrze wystarczająco szybko, aby pozyskać organy?
Okazuje się, na przykład, że co najmniej 20% dawców NHBD/DCD nie umiera po odłączeniu respiratora na tyle szybko, aby wykorzystać nadające się do przeszczepu ograny[x] i po prostu wracają na do swoich sal, aby tam umierać już bez poprzedniego podtrzymania. Lekarze piszący w prestiżowym magazynie Journal of Intensive Care Medicine doszli do następującego wniosku: ”Bardzo niewiele dowodów wspiera twierdzenie, że praktyka stosowania procedury CDC spełnia zasadę martwego dawcy. Zasada martwego dawcy jest etyczną normą [xi], która stwierdza, że dawca musi być martwy przed pobraniem od niego organów i samo pobranie nie może spowodować śmieci dawcy” [xii] .
Co więcej, decyzja o śmierci pacjenta na podstawie śmierci mózgu, która była ostatnio standardem w większości przypadków dawców organów nie jest uważana za konieczną w procedurze NHBD/DCD, pomimo że jeden z najgłośniejszych promotorów protokołu DCD, dr Michael DeVita, przyznaje, że: „przez co najmniej 15 minut istnieje możliwość odzyskania [funkcji mózgu]”. Mimo wszystko, dr DeVita bronił 2 minutowego okresu oczekiwania przed pobraniem organów, ponieważ utrzymuje, że taka osoba jest nieświadoma. Jak pisze: „Okres czasu 2 minut prawdopodobnie pasuje do koncepcji jaką ma laik jeśli chodzi o to jak należy określać moment śmierci” [xiii] . W przeciwieństwie do tego, ci z nas, którzy są odpowiedzialni za ogłoszenie zgonu, są równocześnie ostrzegani, aby przyjąć pokaźny okres czasu na uznanie zgonu, nawet w przypadku pacjentów z hospicjum, aby zgon nie został stwierdzony zbyt wcześnie.
Dodatkowo w artykule z 2003 roku zamieszczonym w New England Journal of Medicine przedstawiono niepokojący brak obiektywności medycznych standardów pozwalających na wyłączenie respiratora [xiv]. W artykule przyznano, że nie wykonano żadnych badań, aby „uprawomocnić lekarskie przewidywania co do przyszłego funkcjonalnego stanu pacjenta i funkcji kognitywnych” oraz że naukowcy nie poprosili lekarzy, aby ci „uzasadnili swoje przewidywania prawdopodobnej śmierci czy przyszłego funkcjonowania”. Przy tak subiektywnych standardach stosowanych do podejmowania decyzji o odłączeniu respiratora, nie powinno być zaskoczeniem, że wiele potencjalnych procedur NHBD/DCD nie będzie kończyło się przeszczepami, ponieważ pacjent będzie nadal oddychał a serce będzie pracować dłużej niż wyznaczona granica jednej godziny.
W najnowszym artykule z sierpnia 2011 roku zamieszczonym w Internal Medicine News Digital Network[xv], gdzie cytowane są badania przeprowadzone przez Canadian Medical Association Journal dotyczące urazowych uszkodzeń mózgu, okazuje się, że większość przypadków śmierci tych pacjentów na oddziałach intensywnej terapii „wynikała z zaprzestania terapii podtrzymującej życie, co obejmuje 64% pacjentów, którzy zmarli w ciągu 3 dni po przyjęciu na OIOM (podkreślenie dodano). Autorzy badań kończą: „nasze badania podkreślają potrzebę przeprowadzenia bardzo wysokiej jakości naukowych badań, których celem będzie dostarczenie informacji, na podstawie których lekarze będą mogli podejmować bardziej przekonujące decyzje o wycofaniu leczenia podtrzymującego życie tych pacjentów. Tego rodzaju decyzje mogą być błędami o śmiertelnych konsekwencjach, ponieważ właśnie ci pacjenci są uważani za najlepszych potencjalnych dawców organów w procedurze NHBD/DCD.
6 wrześnie 2011 roku w programie telewizyjnym (USA) „Today” pokazano wywiad z Shelli Eldredge, młodą matką, która była w stanie śpiączki po powypadkowym urazie mózgu od czerwca [xvi] . Jeden z lekarzy polecił zatrzymanie aparatury. Pomimo uszkodzenia mózgu, dr Eldredge, mąż Shelli, choć sam również nie wierzył, że medycznie nie jest możliwe wyzdrowienie, nie zrezygnował. Po miesiącu pani Eldredge wstała i zaczęła mówić. Trzy miesiące później zmierzała ku całkowitemu wyzdrowieniu i udzielała tego alarmującego wywiadu.
Zakończenie
W gazetce archidiecezji St. Lousi p.w. St. Louis Review, z 2003 roku opublikowano artykuł wstępny[xvii] wzywający do moratorium na stosowanie i do ponownej oceny procedury NHBD/DCD w szpitalach w St. Louis, co zostało obszernie skrytykowane a następnie zignorowane. Dziś mamy już holenderskich lekarzy, którzy dają śmiercionośne zastrzyki zamiast wyłączać respiratory w ramach protokołu NHBD/DCD po to, aby pobierać organy po zabiegu eutanazji, a Ethics Committee of Eurotransplant (Europejska Etyczna Komisja Eurotrasplantologii) opracowuje zalecenia na temat oddawania organów po eutanazji [xviii] .
Powiązanie ze sobą tak zwane „prawo do śmierci” z oddawaniem organów, jak robi to NHBD/DCD, rzeczywiście otworzyło straszliwą Puszkę Pandory. Niestety, dominującą etyką staje się wybór a nie zasada.
O ile oddawanie organów może być darem życia i godnym celem, cywilizowane społeczeństwo nie może dopuścić do tego, aby można było manipulować śmiercią jednych ludzi po to, by uzyskać ich organy dla innych. Musimy domagać się przezroczystości od organizacji zajmujących się transplantacją organów i uparcie trwać przy publicznym udziale w ochronie opieki zdrowotnej. Równocześnie musimy niezmordowanie pracować nad stworzeniem uniwersalnych praw przeciwko wspomaganemu samobójstwu i eutanazji wykonywanych przed pobraniem organów, zanim eutanazja stanie się następną wymówką do medycznie wywoływanej śmierci.
[i] ” Initial Experience with Transplantation of lungs recovered from Donors after Euthanasia” by D. Van Raemdonck , et al. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology 15: 38-48, 2011.online at: http://www.applied-cardiopulmonary-pathophysiology.com/fileadmin/downloads/acp-2011-1_20110329/05_vanraemdonck.pdf
[ii]Kennedy Institute of Ethics Journal. Volume 3, Number 2, June 1993. Online at: http://muse.jhu.edu/journals/kennedy_institute_of_ethics_journal/toc/ken.3.2.html
[iii] „Proposal to Update and Clarify Language in the DCD Model Elements. Affected/ Proposed Bylaw”. Online at: http://optn.transplant.hrsa.gov/PublicComment/pubcommentPropSub_283.pdf
[iv] Non-Heart-Beating Organ Transplantation: Medical and Ethical Issues in Procurement (1997), Institute of Medicine, National Academy Press. Available online at http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=6036
[v] Non-Heart-Beating Organ Transplantation: Practice and Protocols (2000), Institute of Medicine, National Academy Press. Available online at: http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309066417
[vi] Controversies in the Determination of Death: a White Paper” by the President’s Council on Bioethics, The President’s Council on Bioethics. Washington, DC: January 2009. Available online at: www.bioethics.gov/reports/death/index.html
[vii] „Proposal to Update and Clarify Language in the DCD Model Elements. Affected/ Proposed Bylaw”. Online at: http://optn.transplant.hrsa.gov/PublicComment/pubcommentPropSub_283.pdf
[viii] Ibid.
[ix] “Changes in controversial organ donation method stir fears” by Rob Stein. Washington Post, September 19, 2011. Online at: http://www.washingtonpost.com/national/health-science/changes-in-controversial-organ-donation-method-stir-fears/2011/09/15/gIQAlY9agK_story.html
[x] “Organ Procurement after Cardiocirculatory Death: A Critical Analysis”, Mohamed Y. Rady, MD, PhD, Joseph L. Verheijde, PhD, MBA, and Joan McGregor, PhD. Journal of Intensive Care Medicine. September/October 2008, available online at http://jic.sagepub.com/cgi/reprint/23/5/303.pdf
[xi] ibid
[xii] “Is Organ Procurement Causing the Death of Patients?” By James Dubois, 18 Issues L. & Med. 21 (2002-2003), cited in “Dead Donor Rule Definition”. Online at: http://www.duhaime.org/LegalDictionary/D/DeadDonorRule.aspx
[xiii] „The Death Watch: Certifying Death Using Cardiac Criteria” by Michael A. DeVita, MD, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pa. Prog. Transplant 11(1):58-66, 2001. © 2001 North American Transplant Coordinators Organization
[xiv] „Withdrawal of Mechanical Ventilation in Anticipation of Death in the Intensive Care Unit” by Deborah Cook, M.D., et al. New England Journal of Medicine, Volume 349:1123-1132, September 18, 2003, Number 12. Abstract available online at: http://content.nejm.org/cgi/content/short/349/12/1123
[xv] „Support Withdrawal Causes Most Deaths after TBI (traumatic brain injury)” by Mary Ann Moon, Internal Medicine News Digital Network. August 29, 2011. online at: http://www.internalmedicinenews.com/news/neurology/single-article/support-withdrawal-causes-most-deaths-after-tbi/f3409f41da.html
[xvi] “Mom defies the odds after devastating accident” By Lisa Flam. MSNBC.com online at: http://today.msnbc.msn.com/id/44408465/ns/today-today_health/t/mom-defies-odds-after-devastating-accident/
[xvii] “Organ Donation and the Definition of Death”, St. Louis Review, May 23, 2003. Online at: http://www.wf-f.org/review-organdonation.html
[xviii] Report of the Board and central office of Stichting Eurotransplant International Foundation. 1.5 Recommendations approved: Ethics Committee. In: Oosterlee A, Rahmel A, eds. Annual Report 2008 of the Eurotransplant International Foundation. Eurotransplant International Foundation, Leiden, the Netherlands, 2008. p. 24, cited as footnote 22 in “Initial Experience with Transplantation of lungs recovered from Donors after Euthanasia” by D. Van Raemdonck , et al. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology 15: 38-48, 2011.online at: http://www.applied-cardiopulmonary-pathophysiology.com/fileadmin/downloads/acp-2011-1_20110329/05_vanraemdonck.pdf